安寧療護

自然死立法的必要

但「自然死」為什麼要立法？如同王趙錫念女士拒絕呼吸器不就可以了嗎？不行！若無法律保障，很多醫院及醫師可能會不顧病人的自主權而強行插上管子，試舉一實例說明：一名八十多歲癌症末期老先生，有五名子女，子女算命後得知若老先生在某月某日某時辰死亡，則其子女就會發財興旺，因此要求醫師若在此時辰前斷氣，說什麼也得將老先生救回來。很不幸，老先生在此時辰前數度呼吸心跳停止，醫護人員全力搶救，心肺復甦術斷了好多根肋骨，氣管內插管割破了喉嚨，直接心臟內注射強心針共多達一千多支，身上管線多達十餘條。老先生因太痛苦而掙扎拔管，醫護人員就將他的雙手綑綁在床沿，他用腳踢，又因扯到身上管線，只得將他雙腳綑綁。好不容易捱到算命說的時辰，子女們要求醫師停止，只見老先生被五花大綁，流著淚，斷氣了。

為什麼醫護人員會如此違反醫學倫理，而聽命於家屬的自私要求？因為台灣沒有法律保障！醫師法第四十三條規定：「醫院、診所遇有危急病人，立即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延。」又說明「有關罹患不治之症病人，如經本人或家屬同意，立同意書後，醫師可否放棄心肺復甦術之處置疑義，因事涉生命尊嚴、宗教信仰、倫理道德、醫藥技術及病人情況等複雜問題，目前尚有不宜」。即使病人明顯表達不要急救，醫院醫師也不敢遵從，因為事後若家屬告一狀，醫師除了各種訴訟的麻煩外，還賠上名譽。因此，在醫院中的瀕死病人都要「儀式化」的來一套心肺復甦術。以上的法律最主要的精神是保障病人的生命及權益，立意甚佳，但因太籠統，使得每位病人都必需接受CPR而毫無例外。活在台灣，想要「善終」是多麼難啊！

安寧療護起源

癌症在診斷確定，且經過適當的治療後，若判定為不能治療，則一直到病人死亡之間將有各種癌症末期的身體、心理及靈性問題存在，這段期間的醫療照護稱為癌症治療的延續性照顧(continning care of cancer treatment)。對末期病患的照顧起源於中古世紀，但實際上完整的成為醫療照護體系(medical program)則是最近數十年的發展。1976年英國Dr. Dame Gicely Sauders提倡癌症末期照顧迄今為時二十餘年，美國從Dr. Elisabeth Kubler-Ross發展迄今約是十餘年，這種醫療照護稱之為”Hospice care”，但在許多地方則稱之為”palliative care”。在台灣則譯稱為安寧療護，台灣馬偕醫院於1990年首創安寧病房，中華民國安寧照顧基金會亦於1990年12月正式成立，全力從事推廣台灣的安寧照顧工作。

住進安寧病房的條件

1.      癌局部復發或併有遠端轉移，而且各種癌症治療無效或拒絕接受癌症之治療者，又經主治醫師預估存活時間約在六個月內者。

2.      家屬了解病情，認同安寧照顧理念(例如：在病人生命徵象停止時，不施予心肺復甦術，讓病人因其疾病的自然過程而死亡)。

3.      病人本身認同安寧照顧理念，或家屬同意讓病人了解安寧照顧理念。

4.      在接受安寧照顧期間家屬得經常陪伴病人。

安寧病房的照顧內容

安寧療護照顧的對象以末期惡性腫瘤病患為主。照顧內容包括身體照顧、心理社會照顧、及心靈照顧。身體照顧的目標就是處理末期癌症所產生或連帶發生的各種症狀，依據統計末期癌症病人所發生的症狀依序為疼痛、軟弱、嘔吐、口乾、口臭、焦慮、厭食、便秘、失眠、呼吸困難、吞食困難、淋巴水腫、腫瘤潰瘍及死前躁動等，而疼痛是最重要的症狀處理。在經驗上國內的病人善於忍受疼痛，總是到無法忍受時才開始服藥，而且早期的醫療人員或家屬常誤以為安寧病房是等待死亡的地方，因此家人常在病人倍受疼痛折磨後才送到安寧病房，而較難達到”無痛”的止痛目標。末期病人症狀控制的處理及研究是目前安寧照顧最重要的工作，藉著症狀控制妥善進而提升末期病人生活品質。

硬體設備方面，病房面積每床2.42坪以上(約為普通病房的兩倍)，另設有面談室、會議室、休閒娛樂室、客廳、廚房及供家屬使用的休息室等，使病房能像家一樣的溫馨。軟體方面有專科醫師、護士(每1.5位病人有1名護士照顧)、病房服務人員(協助餵食、身體清潔等)、社會工作人員、物理治療師、職能治療師、臨床心理師、宗教靈性輔導人員等，持相同理念而各司其職，分工而成一體以照顧病人及家屬。

死亡地點依病人或家屬意願處理之，包括(1)先前出院在家中死亡(2)在院內死亡(3)瀕死前出院回家死亡，但均不實施心肺復甦術(CPR)。依據安寧病房統計，在家中斷氣死亡者有29.6﹪，而在安寧病房中有51.8﹪。基於現階段台灣人口結構及居家環境而言，選擇在病房中過世的需求可能會增加，因此安寧病房也準備了適當的隱私環境與方式供其使用(例如：佛經、佛像、拜殿、十字架等)，護理人員會協助往生者屍體護理、更換壽衣等，使病人及家屬能彼此珍惜最後片刻。而選擇回家斷氣者也佔相當的數目，因此安寧工作人員需累積經驗，與家人做好相當的準備工作適時送他們回到家，讓家屬在病人彌留之際不至驚慌。

面對癌症末期的事實、坦然面對死亡的來臨、善用人生最後的一程是安寧照護的理想，而安寧照護亦是癌症末期病人良好的照顧模式。台灣每年至少有二萬人以上需要此種醫療照顧，但國內目前只有二十家醫院提供緩和(安寧)醫療，計有249張安寧病床，病床數嚴重不敷使用，因為投入安寧照護需要很多人力資源，而現行的健保給付制度並不利於安寧醫療資源的發展，以致現行設有安寧病床的醫院不是公立醫院就是教會醫院。

在有心人士的爭取下，健保局已擬定「安寧療護整合性照護納入全民健康保險給付試辦計畫」，安寧療護預計7月納入健保，以刺激醫院設立安寧病床，嘉惠更多癌症末期被疼痛不適等折磨的病人及其家屬，擺脫死前全身插滿管子、體無完膚的命運。但願更多臨終病人能夠在同道及教友的期禱聲中，滿懷依侍、整齊清潔、有尊嚴、平安喜樂地等待上帝的召喚。

(作者：台北醫學院 護理系畢)

安寧緩和醫療條例

(俗稱 自然死醫療條例)

中華民國八十九年五月二十三日立法院制定 全文十五條

○第一條 （立法目的）

為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律之規定。

○第二條 （主管機關）

本條例所稱主管機關：在中央為行政院衛生署；在直轄市為直轄市政府；在縣（市）為縣（市）政府。

○第三條 （名詞定義）

本條例專用名詞定義如下：

一、安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。

二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。

三、心肺復甦術：指對臨終或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。

四、意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。

○第四條 （意願人之簽署及事項）

末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。

前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：

一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。

二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。

三、立意願書之日期。

意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。

○第五條 （意願書之要件）

二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。

前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。

○第六條 （書面撤回意願）

意願人得隨時自行或由其代理人，以書面撤回其意願之意思表示。

○第七條 （不實施心肺復甦術之要件）

不施行心肺復甦術，應符合下列規定：

一、應由二位醫師診斷確為末期病人。

二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。

前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。

末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。

前項最近親屬之範圍如下：

一、配偶。

二、成人直系血親卑親屬。

三、父母。

四、兄弟姐妹。

五、祖父母。

六、曾祖父母或三親等旁系血親。

七、一親等直系姻親。

第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於安寧緩和醫療實施前以書面為之。

○第八條 （醫師告知之義務）

醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情時，應予告知。

○第九條 （病歷記載及保存）

醫師對末期病人實施安寧緩和醫療，應將第四條至第八條規定之事項，詳細記載於病歷；意願書或同意書並應連同病歷保存。

○第十條 （違反不實施心肺復甦術要件之處罰）

醫師違反第七條規定者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照。

○第十一條 （違反病歷記載及保存之處罰）

醫師違反第九條規定者，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。

○第十二條 （處罰機關）

本條例所定之罰鍰、停業及廢止執業執照，由直轄市、縣（市）主管機關處罰之。

○第十三條 （強制執行）

依本條例所處之罰鍰，經限期繳納，屆期未繳納者，移送法院強制執行。

○第十四條 （施行細則）

本條例施行細則，由中央主管機關定之。

○第十五條 （施行日）

本條例自公布日施行。